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希望日程
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Aチーム(中学生以上):9月28日(土)13:30~16:30
Bチーム(小学生+保護者のペア):9月29日(日)13:30~16:30
氏名
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名
フリガナ
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セイ(カタカナ)
メイ(カタカナ)
年齢
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お子様の氏名
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姓
名
お子様のフリガナ
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セイ(カタカナ)
メイ(カタカナ)
お子様の年齢
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保護者の氏名
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姓
名
保護者のフリガナ
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セイ(カタカナ)
メイ(カタカナ)
保護者の年齢
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連絡先電話番号
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入力例:0312345678
メールアドレス
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入力例:foo@example.com 予め、@mot-art.jp のドメインから受信を出来るように設定の上、お申込みください。
郵便番号
必須
入力例:123-4567
住所
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※都道府県からご記入ください。
応募動機
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お申込みの際にご提供頂くメールアドレス・電話番号等の個人情報は、お申込み頂いたプログラムに関する連絡以外には使用いたしません。またプログラム当日の様子は当館の活動記録のために撮影させていただきます。活動紹介や広報を目的として、当館ウェブサイトやSNS、印刷物などに使用することがありますので、ご了承ください。なお、記録撮影にあたり肖像権等、問題が生じる場合は当日の受付時に係員にお申し付けください。
確認しました
※未成年の方は保護者の同意を得てご参加ください。
9月17日(火)17:00をもって、申込み受付を終了しました。